Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Эта статья находится на начальном уровне проработки, в одной из её версий выборочно используется текст из источника, распространяемого под свободной лицензией
Материал из энциклопедии Руниверсалис
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
МКБ-10 K21
МКБ-9 530.81
OMIM 109350
DiseasesDB 23596
eMedicine med/857 ped/1177 radio/300
MeSH D005764

Гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нём дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии (пищевод Баррета)[1].

Распространённость в мире

Регион Распространенность, %
Северная Америка 18,1—27,8
Европейские страны 8,8—25,9
Южная Америка 23
Средний Восток 8,7—33,1
Австралия 11,6
Восточноазиатские страны 2,5—7,8
Россия 18-46 %

В целом распространённость ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40 %. Однако она проявляет существенные географические различия, причём количество больных в Западном полушарии и Европейских странах заметно превосходит восточноазиатский регион. В России распространённость ГЭРБ по последним данным составляет 18-46 %, причем у 45-80 % больных с ГЭРБ обнаруживают эзофагит[2].

Среди больных эзофагитом распространённость пищевода Баррета колеблется от 5 до 30 %. На фоне данного прогрессирования диспластических изменений в метаплазированном по кишечному типу эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода наблюдается рост заболеваемости аденокарциномы пищевода[1].

Этиология

Механизмы препятствующие рефлюксу

1. Нижний пищеводный сфинктер

Давление покоя нижнего пищеводного сфинктера. Если давление покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС) имеет значение близкое к нулю (давление расслабленного покоя нижнего пищеводного сфинктера), сфинктер не выполняет функции барьера забросу. Давление расслабленного покоя нижнего пищеводного сфинктера нехарактерно для здорового человека, и поэтому незначительное число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса у здорового человека связано с давлением расслабленного покоя. У людей с ГЭРБ 25% эпизодов заброса кислоты связано с давлением расслабленного покоя нижнего пищеводного сфинктера.

В нормальном состоянии давление НПС быстро растет при внезапных резких повышениях давления в брюшной полости, происходящих при кашле, чихании, напряжениях. У некоторых больных с давлением расслабленного покоя НПС отмечается неадекватный ответ НПС на эти случаи повышения давления брюшной полости. Если эти случаи неожиданного роста давления не компенсируются давлением НПС, содержимое желудка выталкивается в пищевод.

Преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) - важнейший механизм НПС рефлюкса. В процессе перистальтики пищевода после глотания, НПС расслабляется на 3-10 секунд, чтобы пищевой комок мог перейти из пищевода в желудок. В тоже время ПРНПС не предваряется перистальтикой пищевода и длится до 45 секунд. В процессе ПРНПС сфинктер не выполняет функции барьера для рефлюкса. Наличие ПРНПС объясняет случаи, когда при нормальном давлении покоя НПС пациенты испытывают частые эпизоды рефлюкса.

ПРНПС является нормальным рефлексом отрыжки вызванного метеоризмом желудка. В таких случаях ПРНПС позволяет газам покинуть дно желудка. Ядро солитарного тракта находящееся в продолговатом мозге задействованы в механизме этого рефлекса, получая сенсорную информаицию от желудка и контролируя рефлекторную дугу управляющую ПРНПС. Нейроны продолговатого мозга посредством рецепторов g-аминобутирата (рецепторами ГАМК-B) ингибируют ПРНПС. Холинергическая блокада атропином также ингибирует ПРНПС через центральную нервную систему. Расслабление сфинктера, характеризующее ПРНПС опосредуется активацией рецепторами холецистокинина-A в мышечной ткани НПС. Непродолжительные эпизоды рефлюкса происходят у здорового человека ежедневно и их большинство сязано с механизмом ПРНПС. У больных с тяжелой ГЭРБ, около 70% эпизодов рефлюкса являются следствием действия механизма ПРНПС. У здорового человека ПРНПС происходят от двух до семи раз в час, убольных - от трех до восьми раз в час. 40-50% ПРНПС у здорового человека сопровождаются кислотным забросом, у больных ГЭРБ - кислотный заброс происходит в 60-70% случаев.

2.Ножки груднобрюшной диафрагмы

Пищевод проходит из грудного отдела в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, находящееся около правой сухожильной ножки диафрагмы. Когда ножки диафрагмы сокращаются при вдыхании, действуя одновременно, они защемляют дистальные части пищевода. Это защемляющее действие становится барьером рефлюксу при вдыхании и при другой активности, приводящей к повышению внутрибрюшного давления. Таким образом, ножки диафрагмы выполняют функцию внешнего пищеводного сфинктера поддерживающего антирефлюксные функции НПС. При ПРНПС не происходит рефлюкса при сокращении ножек диафрагмы.

3. Угол Гиса

Угол Гиса - острый угол образованный соединением пищевода и желудка. Угол Гиса может выполнять функцию обратного клапана препятствующего забросу.

4. Грыжа пищеводного отверстия

Большинство больных ГЭРБ имеют скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, в которой и пищеводно-желудочное соединение и участки стенок желудка выпячиваются через грыжу диафрагмы в грудной отдел. Предрасположенность к рефлюксу может быть обусловлена с значительным ростом внутрибрюшного давления, что коррелирует с размером грыжи пищеводного отверстия. Большой размер грыжи, когда мышечная ткань НПС смещена в грудной отдел и отсутствует совместимость НПС с ножками диафрагмы (См. Ножки груднобрюшной диафрагмы) приводит к уменьшению давления НПС. У больных с большой грыжей более частые эпизоды ПРНПС вызываются вздутием желудка.

Тем не менее, грыжа пищеводного отверстия не обязательно приводит к ГЭРБ, также как и ГЭРБ не обязательно указывает на наличие грыжи. Однако, ГЭРБ способствует образованию грыжи, что позволяет сделать предположение что грыжа пищеводного отверстия является не причиной а следствием ГЭРБ.

Забрасываемое содержимое желудка

Рефлюкс вызывает поражение пищевода только в том случае, если забрасываемый материал является едким, каустическим в отношении слизистой пищевода. В желудке каустическими свойствами обладают кислота, пепсин, желчь, панкреатический сок. Высокая эффективность антисекреторные средства в лечении ГЭРБ показывает, что в большинстве случаев заболевания определяющим фактором патогенезиса является кислота и пепсины.

Механизм очищения пищевода

Если каустический материал бысто очищается из пищевода, то это может и не приводить к его поражению. У здорового человека очищение пищевода от кислоты осуществляется посредством четрыех механизмов:

  1. самопроизвольным стеканием под действием сил тяжести,
  2. перистальтикой,
  3. слюнотечением,
  4. выделением внутри пищевода гидрокарбоната.

При попадании кислотного материала в пищевод большая его часть очищается комбинированным действием самопроизвольного стекания под действием сил тяжести иперистальтикой. Небольшое количество, которое не было таким образом удалено может нанести поражение слизистой, если не будет нейтрализовано заглатываемой слюной, имеющей щелочной характер и гирокарбонатом вырабатываемым слизистой пизевода.

При нарушении этих механизмов возникает ГЭРБ. Например эзофагит у пациентов со склеродермией связан с нарушенной перистальтикой и замедлением очищения пищевода. Рефлюкс происходящий во сне, особенно вреден для пищевода, в связи с сложностями функционирования механизма очищения пищевода. В лежачем положении затруднено самопроизвольное стекание и действие сил тяжести на забрасываемый материал. Кроме того, глотание и слюноотделение практически прекращаются во время сна. Таким образом многие механизмы очищения во сне не работают. Курение усиливает поражение пищевода кислотой, так как при этом увеличивается частота забрасывания кислоты и уменьшается поток слюны. Также на функционирование механизмов очищения пищевода оказывает влияние грыжа пищеводного отверстия.

Геликобактер пилори

Геликобактер пилори (Helicobacter pylori) это микроаэрофильная, грамотрицательная бактерия присобленная для жизни в желудке человека. Более 50% человечества инфецировано этой бактерией. Инфекция вызывает хронические гастриты, которые могут вызывать кишечную метаплазию и злокачественные новообразования в желудке. Геликобактер пилори не поражают пищевод и, напротив, могут защищать пищевод от ГЭРБ и ее осложнений, уменьшая кислотность желудка. Отмечаются случаи развития ГЭРБ после устранения геликобактер пилори. Выдвигается гипотеза, что борьба с геликобактер пилори в западных странах явилось предпосылкой роста числа случаев аденокарциномы пищевода при пищеводе Баррета.

Причины ГЭРБа

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

  • Снижение тонуса мышц нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к понижению давления НПС в покое (гипотонический НПС) .
  • Снижение способности пищевода к самоочищению.
  • Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.
  • Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта.
  • Нарушение опорожнения желудка.
  • Повышение внутрибрюшного давления.

На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), а также приём повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Клиника

Симптоматика

Изжога - чувство жжения или жара ниже грудины. Ощущение часто возникает в эпигастрии и распространяется выше в грудь, иногда в горло или спину. При описании изжоги больные ГЭРБ часто рукой делают вертикальное движение вдоль грудины, в отличии от пациентов со стенокардией, которые описывают ощущения похожую на изжогу, прижимая руку к грудине.

Когда забрасываемый материал достигает ротоглотки пациенты могут испытывать отрыжку, при котором во рту появляется кислый и горький привкус. Пациенты с пептическими стриктурами пищевода часто жалуются на затрудненное глотание (дисфагия). Даже если у пациента отсутствуют пептические стриктуры жалобы на затрудненное глотание могут быть связаны с эзофагитом и нарушением сократительной способности пищевода сопровождающим ГЭРБ. Боль при глотании при ГЭРБ может объяснятся изъязвлениями пищевода. Некоторые пациенты жалуются эффект внезапным наполнением рта слюной, что явялется результатом действия рефлекса слюнотделения вызванного кислотой в пищеводе.

Изжога может усиливаться при приеме некоторых видов продуктов питания, поскольку увеличивается заброс в силу воздействия этих продуктов на давление НПС. К таким продуктам относятся шоколад, лук, мята, кофе, другие продукты с высоким содержанием жира и сахара. Ряд продуктов не оказывают воздействие на НПС, но усиливают чувствительность к изжоге раздражая слизистую пищевода: острая пища, цитрусовые, томаты. Некоторые действия больного способствуют рефлюксу увеличивая внутрибрюшное давление и таким образом вызывая изжогу. Так многие больные испытывают изжогу при наклонах, при поднятии тяжелых предметов, когда тужатся при дефекации, при беге.

Изжога вызванная гастроэзофагеальным рефлюксом облегчается на некоторое время антацидами. Для большинства пациентов с ГЭРБ симптомы изжоги устраняются приемом антисекреторных средств.

Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.

К внепищеводным проявлениям заболевания относят лёгочные симптомы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лёжа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, белый налёт на языке) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота), также к симптомам относят лимфаденопатию и железодефицитную анемию[3].

Диагностика

Диагностика ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования:[4][5]

Методы исследования Возможности метода
Суточное мониторирование pH в нижней трети пищевода
Фрагмент суточной pH-граммы у больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Определяет количество и продолжительность эпизодов, при которых показатели pH меньше 4 и больше 7, их связь с субъективными симптомами, приёмом пищи, положением тела, приёмом лекарств. Эпизодом рефлюкса кислоты является падение показателя pH в пищеводе ниже 4. Наиболее часто применяемым показателем является доля времени, в течении которого pH был ниже 4. У здорового человека общая продолжительность времени в течении которого pH ниже 4 за 24 часа составляет менее 4,5%. Этот метод даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. В тоже время, он характеризуется неточностью. Нет точной корреляции между эпизодами изжоги и эпизодами снижения показателя pH. У здорового человека короткие эпизоды понижения pH, особенно после употребления пищи, не сопровождаются изжогой. Даже у больных с эзофагитом вызванным рефлюксом кислоты, в течении 24 часов только 20% эпизодов понижения показателя pH сопровождается изжогой. Болевые ощущения связанные со снижением pH зависит от того насколько ниже показатель уровня 4 pH и продолжительности времени. Чем ниже показатель pH тем быстрее наступают болевые ощущения. После того как рефлюкс вызывал болевые ощущения, пищевод становится более чувствительным к понижения pH, и последующие забросы будут вызывать болевые ощущения при меньшем понижении pH, гораздо быстрее и более остро.
Рентгенологическое исследование пищевода, рентгеноскопия с барием Выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода. Применяется к пациентам с нетипичными признаками болезни, или к пациентам с типичными симптомами, которые плохо отвечают на антисекреторные препараты.
Эндоскопическое исследование пищевода Выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, Пищевод Барретта. Классификация эзофагитов Савари-Миллера является наиболее часто используемой среди врачей-эндоскопистов[6]
Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров Позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров.
Сцинтиграфия пищевода Позволяет оценить пищеводный клиренс.
Импедансометрия пищевода Позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

Гистологические изменения связанные с эзофагитом обнаруживаются у более 90% пациентов с ГЭРБ. Они включают удлинение сосочков эпителия пищевода, настолько, что они начинают занимать более двух третей толщины, образованной чашуйчитыми клетками, слизистой; гиперплазия клеток базального слоя, настолько, что этот слой начинает занимать свыше 15% толщины слизистой; инфильтрация в эпителий эозинофильных и полиморфноядерных клеток. [7]

Диагностика требуется для пациентов жалующихся на нетипичные боли в груди, которые нехарактерны для изжоги, вызванной рефлюксом. Например, пациенты жалуются на ощущение жжения в нижней части груди, которое не распространяется вокруг, или изжога не связанная с какой либо активностью, или изжога лишь частично или вообще не снимается антацитдами и антисекреторными средствами. Есть вероятность, что эта изжога вызывается не забрасыванием кислоты. Чтобы удостовериться, что именно рефлюкс кислоты является причиной изжоги применяется реакция на перфузию кислоты (исследование Бернштайна). Пищевод орошается 0,1 раствором соляной кислоты. Если при этом воспроизводятся ощущения пациента, это дает основания считать ГЭРБ причиной изжоги. Данный метод в современных условиях заменяется измерением pH пищевода.

Лечение

Лечение ГЭРБ как правило начинают с изменения образа жизни, в более сложных случаях с медикаментозной терапии. В наиболее сложных случаях лечение может осуществляться посредством хирургического вмешательства. Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода[8].

Изменение образа жизни

Пациентам, страдающим ГЭРБ, рекомендуется:

  • Приподнятое положение (15-20 см) головного конца кровати ночью чтобы обеспечить самопроизвольное под воздействием силы тяжести стекание из пищевода рефлюктата.
  • Нормализация массы тела — лишний вес является одной из сопутствующих причин для возникновения ГЭРБ. Полнота повышает брюшное давление. Обычно физические упражнения являются одним из основных средств для борьбы с лишним весом, однако чрезмерная физическая нагрузка может привести к ухудшению симптомов заболевания.
  • Важно не переедать, принимать пищу малыми порциями, с перерывом в 15-20 минут между блюдами, не есть позже, чем за 3-4 часа до сна. Употребление пищи перед сном стимулирует производство желудочного сока и приводит к преходящему расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Это вызывает рефлюкс во время сна, когда слюнотечение и глотание существенно снижаются.
  • Исключение нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т. п.

Диета

Изменение диеты может в некоторой степени влиять на ход лечения заболевания. На сегодняшний день не существует какой-либо стандартной диеты для больных ГЭРБ, но врачи рекомендуют придерживаться диет, во многом общих для кислотных заболеваний желудка. [9][10]


Необходимо исключить из рациона следующие продукты:

  • жирную и жареную пищу
  • острую пищу (включая пряные специи, лук, чеснок, имбирь и т.п.)
  • шоколад
  • ветрогонные продукты (мята) способствуют ГЭРБ, поскольку уменьшают давление НПС и замедляют эвакуацию из желудка
  • кофе и чёрный чай (из-за содержания в них кофеина)
  • газированные напитки (углекислый газ растягивает стенки желудка, вызывая тошноту и повышая вероятность выброса содержимого желудка в пищевод)[11]
  • цитрусовые и кислые продукты (включая напитки)
  • грибы (крайне тяжелы для желудка)
  • свежий ржаной хлеб
  • сладкое: халва, шоколад, мороженое, торты
  • соленые, квашеные и маринованые овощи

Можно употреблять следующие продукты:

  • сухой хлеб из пшеничной муки первого или второго сорта, сухари, несдобную выпечку
  • нежирные мясо и рыбу
  • сладкие, спелые фрукты, желательно в запечённом виде
  • жидкие крупы (овсяная, манная, гречневая, рисовая каши). К пшену, перловке, ячневой и кукурузных крупах следует относиться с осторожностью — эти крупы лучше не употреблять слишком часто.
  • блюда из молока и творога
  • сладкое: варенье, зефир, мед, пастила, сливочные и молочные пудинги.
  • напитки: любые негазированные напитки, кроме кислых, острых и содержащих кофеин. Можно пить травяные чаи, например, с мелиссой или мёдом[12].

Рекомендуется прекратить курение на время лечения болезни[13], а также ограничить употребление алкоголя[14].

Есть некоторые доказательства того, что нежирное молоко и щёлочная минеральная вода по отдельности способны временно нейтрализовывать желудочные кислоты.[15][16][17]

Медицинские препараты, противопоказанные при ГЭРБ

Холинолитические лекарственные средства (фенотиазины, трициклические антидепрессанты), препараты теофилина, антагонисты кальция уменьшают давление НПС, замедляют эвакуацию из желудка, поэтому эти препараты должны быть по возможности исключены. Необходимо избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен), которые оказывают каустическое воздействие на слизистую пищевода.

Медикаментозная терапия ГЭРБ

1. Для пациентов со слабой ГЭРБ изменение образа жизни является эффективной терапией и медикаментозное лечение может и не понадобиться. Для таких пациентов антациды с альгиновой кислотой или без альгиновой кислоты обычно используются, при необходимости, при эпизодах изжоги. При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды — фосфалюгель, маалокс, мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты топалкан, гевискон и другие. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды в течение 4-8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере её возникновения[5].

2. Для пациентов с сохраняющейся, не смотря на изменение образа жизни, симптоматикой ГЭРБ следующих шагом становится применение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (циметидин, фамотидин, низатидин, ранитидин). Блокаторы H2 ослабляют симптомы ГЭРБ и излечивают эзофагит в течении 12 недель у приблизительно от половины до одной трети пациентов. Если ослабления не происходит, дозы препарата могут быть увеличены, но многие врачи в таком случае переходят на ингибиторы протонного насоса если рекомендованные дозы блокатора H2 не помогают.

3. Прокинетические препараты, нормализующие перистальтику, уменьшают рефлюкс посредством увеличения давления НПС и улучшения гастального опорожнения и опорожнения пищевода. В США к прокинетическим препаратам, применяемым при лечении ГЭРБ относится метоклопрамид, антагонист дофамина, эффективный в лечении пациентов со слабой формой ГЭРБ. Метоклопрамид увелчивает давление НПС и улучшает опорожнение желудка, согласовывая активность желудка, привратника желудка и двенадцатиперстной кишки. Применение этого препарата ограничено побочными эффектами, которыми страдают до 30% пациентов: тревожность, беспокойность, сонливость, и экстрапирамидные симптомы. Некоторые представители прокинетиков: Домперидон и Метоклопрамид.

4. Сукралфат является безопасным препаратом для лечения легких форм эзофагита. В ряде исследований показана такая же эффективность сукралфата что и блокаторы H2. Сукралфат может приниматься как в таблетированной форме так и в форме суспензии.

5. Ингибитор протонового насоса (ИПН) омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол наиболее эффетивные лекарства из всех препаратов в лечении ГЭРБ. У пациентов с легкой и умеренно тяжелой формой рефлюкс-эзофагита при употреблении рекомендуемых доз излечение происходит в 80-100% случаях через 8-12 недель. Тяжелая форма рефлюкс-эзофагита может сохраняться при приеме рекомендованных доз в 40% случаев. В последнем случае применяются повышенные дозы препарата. Агрессивное подавление кислоты ИПН улучшает дисфагию и уменьшает потребность в дилатации пищевода у пациентов имеющих пиптические стриктуры пищевода. Рекомендуется принимать ИПН рабепразол в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки или эзомепразол в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель[5]. При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы. В этой ситуации становится важным вопрос безопасности ИПН. В настоящее время имеются предположения об увеличении ломкости костей, кишечных инфекций, внебольничной пневмонии, остеопороза. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, часто приходится учитывать взаимодействие с другими лекарствами. При необходимости приёма одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдаётся рабепразолу и пантопразолу, как наиболее безопасным в отношении взаимодействия с другими лекарствами[18].

У пациентов с тяжелой формой ГЭРБ, реагирующей на ИПН, в большинстве случаев ГЭРБ возвращается вскоре после окончания приема препарата. В таких случаях требуется поддерживающая терапия. При тяжелой форме ГЭРБ поддерживающие дозы ИПН обычно увеличиваются с течением времени. Исследования показали, что лечение тяжелой формы ГЭРБ с дозировкой омепразола 20 мг/д. приводило к частому возвращению заболевания и пациенты нуждались в повышенных дозах омепразола до 120мг/д. для ремиссии ГЭРБ. Лечение, связанное с длительным снижением продукции соляной кислоты ИПН поднимает вопросы о долгосрочных последствиях для здоровья. Снижение продукции соляной кислоты повышает титр сыворотки гастрина, гармона оказывающего трофический эффект на желудок и прямую кишку, что может привести к их колонизации бактериями преобразующими пищевые нитраты в канцерогенные нитрозамины. Это возможно может способствовать развитию новообразований в желудке и кишечнике. Также, длительное подавление продукции соляной кислоты посредством ИПН ускоряет развитие желудочной атрофии у пациентов с хеликобактер пилори.

6. Комбинированное лечение. У большинства пациентов принимающих рекомендованные дозы ИПН не происходит полное подавление продукции соляной кислоты в желудке. Около 70% больных, принимающих ИПН дважды в день испытывают ночной всплеск продукции кислоты, характеризующееся показателем pH< 4 в течении более 1 часа ночью. Короткие эпизоды заброса кислоты в течении этого всплеска продукции соляной кислоты очень частые у пациентов с ГЭРБ. В некоторых случаях при приеме ИПН дважды в день можно избавится от ночных всплеском продукции соляной кислоты приемом блокаторов H2-гистаминовых рецепторов перед сном. Однако, значительная эффективность ИПН побуждает все больше исследователей отказываться от новых исследований комбинированной терапии. Для пациентов с умеренными симптомами ГЭРБ комбинированная терапия позволяет отказаться от применения ИПН, однако применение дополнительных препаратов увеличивает стоимость лечения и риски побочного действия.


Могут быть назначены витаминные препараты: пантотеновая кислота (витамин B5) и метилметионинсульфония хлорид. Пантотеновая кислота восстанавливает слизистые оболочки и стимулирует перистальтику кишечника, что способствует более быстрому выведению пищи из желудка. Таким образом обеспечивается «запирание» сфинктера, расположенного между желудком и пищеводом[19]. Метилметионинсульфония хлорид способствует сокращению желудочной секреции и обеспечивает обезболивающий эффект[20].

Хирургическое лечение

К хирургическим методам лечения относятся:

Современные подтвержденные методы лечения включают:

  1. Магнитный браслет LINX[21], надеваемый на пищевод и не допускающий забрасывания содержимого желудка в пищевод, но не препятствующий попаданию пищи вовнутрь.
  2. Операция TIF c использованием EsophyX[22], возвращающая желудку естественное состояние и предотвращающая причину болезни.

В настоящее время среди специалистов отсутствует единое мнение в отношении показаний для хирургического лечения. Для лечения ГЭРБ применяется операция фундопликации, выполняемая лапароскопическим способом. Однако даже хирургическое вмешательство не даёт гарантии полного отказа от пожизненной терапии ИПН. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктуры или язвы пищевода, а также при низком качестве жизни, обусловленном:

  • сохраняющимися или постоянно возникающими симптомами ГЭРБ, не устраняемыми с помощью изменения образа жизни или медикаментозной терапии,
  • зависимостью от приёма лекарств или в связи с их побочными эффектами,
  • грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Решение об операции должно приниматься с участием врачей разных медицинских специальностей (гастроэнтеролога, хирурга, возможно, кардиолога, пульмонолога и других) и после проведения таких инструментальных исследований, как эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ, манометрия пищевода[23], если выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-импедансометрии) наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса[24].

Эндоскопические антирефлюксные процедуры

К эндоскопическим антирефлюксным процедурам относятся:

  • Процедура сшивания эндоскопическим степлером Барда
  • Радиочастотная процедура Стретта

Процедура сшивания эндоскопическим степлером Барда формирует складку в гастроэзофагеальном соединении (См. Угол Гиса) со стороны слизистой оболочки. Радиочастотная процедура Стретта посредством микроволновой энергии формирует термические рубцы на мышечной ткани НПС. Эффективность этих процедур не доказана, их роль в лечении ГЭРБ не ясна.

Примечания

  1. ↑ 1,0 1,1 В.Т Ивашкин, И.В Маев, А.С. Трухманов, Е.К. Баранская, О.Б. Дронова, О.В. Зайратьянц, Р.Г. Сайфутдинов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, С.С. Пирогов, Ю.А. Кучерявый, О.А. Сторонова, Д.Н. Андреев. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27, № 4. — doi:10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95. Архивировано 23 сентября 2020 года.
  2. ↑ Маев И.В., Баркалова Е.В., Овсепян М.А., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Возможности pH-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Терапевтический архив. — Терапевтический архив. — № 89(2). — С. 76—83. — ISSN 0040-3660.
  3. ↑ Архивированная копия. Дата обращения: 11 марта 2019. Архивировано 22 декабря 2018 года.
  4. ↑ Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Архивная копия от 9 ноября 2006 на Wayback Machine М. Журнал «Лечащий Врач», № 04, 2004.
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 Рапопорт С. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Архивная копия от 24 января 2016 на Wayback Machine. (Пособие для врачей). — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». — 2009. −12 с. ISBN 978-5-98803-157-4.[неавторитетный источник?]
  6. ↑ Классификации рефлюкс-эзофагита и их критический анализ. ЭндоЭксперт. Дата обращения: 21 сентября 2020. Архивировано 17 апреля 2021 года.
  7. ↑ Гриднев А.Е. Гистологические и фенотипические особенности клеток слизистой оболочки пищевода у пациентов с сочетанным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гипертонической болезни // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. 2016. №2 (54). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gistologicheskie-i-fenotipicheskie-osobennosti-kletok-slizistoy-obolochki-pischevoda-u-patsientov-s-sochetannym-techeniem (дата обращения: 12.03.2024).
  8. ↑ Ивашкин В.Т. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Москва - 2014. Дата обращения: 18 июня 2019. Архивировано 21 января 2021 года.
  9. ↑ Правильное питание при ГЭРБ (рус.) ?. Клиника на Ленинском (9 апреля 2019). Дата обращения: 5 февраля 2021. Архивировано 13 февраля 2021 года.
  10. ↑ Лечебное питание при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.. tniikip.rospotrebnadzor.ru. Дата обращения: 5 февраля 2021. Архивировано 9 февраля 2021 года.
  11. ↑ Best drinks for acid reflux: Tips, best practices, and drinks to avoid (англ.). www.medicalnewstoday.com (6 ноября 2018). Дата обращения: 5 февраля 2021. Архивировано 11 февраля 2021 года.
  12. ↑ Honey for Acid Reflux: Does It Work? (англ.). Healthline (25 мая 2016). Дата обращения: 5 февраля 2021. Архивировано 3 марта 2021 года.
  13. ↑ GERD: Controlling Heartburn by Changing Your Habits | Michigan Medicine. www.uofmhealth.org. Дата обращения: 5 февраля 2021. Архивировано 5 марта 2021 года.
  14. ↑ Shao-hua Chen, Jie-wei Wang, You-ming Li. Is alcohol consumption associated with gastroesophageal reflux disease? // Journal of Zhejiang University. Science. B. — 2010-6. — Т. 11, вып. 6. — С. 423–428. — ISSN 1673-1581. — doi:10.1631/jzus.B1000013. Архивировано 11 ноября 2020 года.
  15. ↑ «БОРЖОМИ»: изучая тайну целебных свойств (рус.) ?. Дата обращения: 5 февраля 2021. Архивировано 25 июня 2021 года.
  16. ↑ Jamie A. Koufman, Nikki Johnston. Potential benefits of pH 8.8 alkaline drinking water as an adjunct in the treatment of reflux disease // The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. — 2012-07. — Т. 121, вып. 7. — С. 431–434. — ISSN 0003-4894. — doi:10.1177/000348941212100702. Архивировано 10 февраля 2021 года.
  17. ↑ What Is Alkaline Water, and Can It Really Help With Heartburn? (англ.). Health.com. Дата обращения: 5 февраля 2021. Архивировано 12 ноября 2020 года.
  18. ↑ Бордин Д. С. Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Архивная копия от 21 ноября 2011 на Wayback Machine. Consilium Medicum. — 2010. — Том 12. — № 8.
  19. ↑ И снова репаранты… Архивная копия от 1 апреля 2022 на Wayback Machine — Н. Б. Губергриц, С. В. Налётов, П. Г. Фоменко. Современная гастроэнтерология № 1 (69), 2013. С. 157—165.
  20. ↑ Витамины и коферменты. Учебное пособие. Часть II. — Смирнов В.А, Климочкин Ю. Н. Самара: Самар. гос. техн. ун-т, 2008. — 91 с
  21. ↑ Torax | The LINX Reflux Management System: Stop Reflux at its Source (недоступная ссылка). www.toraxmedical.com. Дата обращения: 16 июня 2016. Архивировано 15 марта 2016 года.
  22. ↑ ESOPHYX Norwalk | Incisionless Acid Reflux Surgery New London | GERD Treatment Stamford | FCB Surgical Specialists Shelton, CT (недоступная ссылка). www.antireflux.com. Дата обращения: 16 июня 2016. Архивировано 21 марта 2016 года.
  23. ↑ Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое московское соглашение) Архивная копия от 19 ноября 2011 на Wayback Machine. Приняты X съездом Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года.
  24. ↑ Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. — 2020. — Т. 30, № 4. — С. 70–97. Архивировано 15 июля 2021 года.

Источники

Источник — https://xn--h1ajim.xn--p1ai/index.php?title=Гастроэзофагеальная_рефлюксная_болезнь&oldid=20605518